Iscrizione ad AAITO
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Codice Fiscale
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Laureato in
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Medicina e Chirurgia
Altro
In data
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MM
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Specializzato in
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Allergologia
Immunologia
Pediatria
Otorinolaringoiatria
Pneumologia
Dermatologia
Altro
Se altro, specificare
Nel
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
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199
199
1999
2000
2001
2002
200
2004
200
200
2007
2008
Qualifica
Direttore di struttura
Dirigente medico
Specialista ambulatoriale con più di 19 ore
Specialista ambulatoriale con meno di 19 ore
Libero professionista
Attività libero professionale
Intramenia esclusiva
Extramenia
Ente di appartenenza
ASL
Ospedale
Altro
Tipo ente
Pubblico
Privato
Nome dell'ente
Indirizzo dell'ente
Numero
CAP
Località
Telefono
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FAX
non inserire spazi
Cellulare
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Indirizzo presso il quale desidero ricevere la corrispondenza
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Socio presentatore
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Località
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Accettazione dello Statuto
Il/La sottoscritto/a , impegnandosi all'accettazione ed al rispetto dello statuto associativo, chiede di essere ammesso/a in qualità di socio dell'AAITO e si impegna a versare la quota associativa di 50 € secondo le modalità che verranno indicate nella lettera di conferma dell'ammissione entro 7 giorni dalla sua ricezione. L'iscrizione avrà valore annuale a decorrere dalla data della lettera di conferma stessa.
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Accetto
Rifiuto
Autorizzazione al trattamento dei dati personali
Il/La sottoscritto/a , in piena conoscenza del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, autorizza l'AAITO - Associazione Allergologi Immunologi Territoriali ed Ospedalieri, sino a revoca scritta, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali nei limiti della predetta legge. Rimane fermo che tale consenso è subordinato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.
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Accetto
Rifiuto